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| 강서송도병원 의무기록사본 발급안내 입니다. |
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환자의 동의를 받는 경우 기록열람·사본발급 요청 시 구비서류 (의료법 시행규칙 13조의 2에 의거함)
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| 신청자 |
구비서류 |
비고 |
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| 환자본인 |
신분증 (주민등록증, 여권, 운전면허증, 공무원증 등 사진이 부착된 것) |
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배우자·직계존비속
·배우자의 직계존속 |
발급요청자 신분증, 가족관계증명서(주민등록등본),환자동의서(자필작성서명,14세미만 제외), 환자신분증 사본(17세 미만 제외) |
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| 대리인 (제3자) |
발급요청자 신분증,환자동의서(자필작성 서명),환자위임장(자필서명),환자신분증 사본(17세미만 제외),14세 미만의 경우 동의서 및 위임장은 법정대리인 작성(가족관계 증명서류 첨부) |
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환자의 동의를 받을 수 없는 경우 기록열람·사본발급 요청 시 구비서류 (의료법 시행규칙 13조의 2 제 3항 관련)
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| 구분 |
구비서류 |
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| 환자가 사망한 경우 |
1. 기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
3. 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류 |
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환자가 의식불명 또는 의식불명은
아니지만중증의 질환 · 부상으로
자필서명을할 수 없는 경우 |
1. 기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
3. 환자가 의식불명 또는 중증의 질환 · 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 |
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| 환자가 행방불명인 경우 |
1. 기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
3. 주민등록등본, 법원의 실종신고 결정문 사본등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 |
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| 환자가 의사무능력자인 경우 |
1. 기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
3. 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서 |
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일반 진단서 발급절차 안내
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| ■ 외래 |
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| 담당의사의 진료일자 및 시간을 확인 |
▶ |
원무팀 접수/수납창구에서
제증명 신청서를 작성 후 신청 |
▶ |
담당의사가 진단서를 전산에
입력하여 작성 |
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▼ |
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접수/수납 창구에서
발급 비용 수납 후 교부 |
◀ |
원무팀에서 진단서 발급에
필요한 병원직인/담당의사 도장 날인 |
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| ■ 입원 |
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담당의사/병동간호사에게 신청하고
제증명신청서를 작성하여 제출 |
▶ |
원무팀 접수/수납 창구에서 발급을
확인하고 비용 수납 후 교부 |
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| 입퇴원 확인서/수술확인서 발급 절차 안내 |
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| 입퇴원확인서/수술확인서는 원무팀 접수/수납 창구(지하 1층)에서 제증명 신청서를 작성하시면 비용 수납 후 바로 교부 가능 |
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| 병사용 진단서 발급절차 안내 |
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원무팀 접수/수납창구에서
제증명 신청서를 작성 |
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원무팀에서 진료과 담당의사에게
병사용 진단서 요청 |
▶ |
담당의사가 병사용 진단서를
전산에 입력하여 작성 |
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접수/수납 창구에서
발급 비용 수납 후 교부 |
◀ |
원무팀에서 병사용 진단서에 사진부착과
병원직인/담당의사 도장 날인 |
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| 준비물 : 사진 2매 (반명함 3X4), 신분증 (사진이 부착되어 있는 것에 한함) |
| 반드시 환자 본인이 내원하여 발급받아야 하며, 타병원 진료기록을 지참하여 본원에서 발급받고자 하는 경우 진단서 발급에 필요한 검사를 시행 할 수 있으니 꼭 참고하시기 바랍니다. |
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| 증명서 발급 비용 안내 |
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| 명칭 |
비용 |
추가발급비용 |
비고 |
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| 진단서(일반진단서) |
10,000원 |
(추가 1장당 1,000원) |
진단명,진단명코드,수술날짜, 수술명 |
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| 입퇴원확인서 |
3,000원 |
(추가 1장당 1,000원) |
진단명, 입퇴원일자 |
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| 수술확인서 |
3,000원 |
(추가 1장당 1,000원) |
진단명, 수술날짜, 수술명 |
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| 진료확인서 |
3,000원 |
(추가 1장당 1,000원) |
진단명,진단코드,외래진료일 |
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| 의무기록사본 |
1,000원 |
(1~5매 장당 1,000원, 6매이상 1장당 100원) |
진료기록 |
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| CD COPY |
10,000원 |
1장당 |
영상촬영 기록 |
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| 건강진단서 |
20,000원 |
(추가 1장당 1,000원) |
x-ray, 약물간이검사, B형간염검사 및 의사소견 |
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| 채용신체검사서(공무원) |
40,000원 |
(추가 1장당 1,000원) |
일반채용 + 흉위, B형간염, 색신검사추가 |
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| 채용신체검사서(일반) |
30,000원 |
(추가 1장당 1,000원) |
신체계측, 혈액,소변,x-ray검사 및 의사소견 |
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| 영문진단서 |
20,000원 |
(추가 1장당 1,000원) |
진단명, 진단코드, 수술 날짜, 수술명 |
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| 소견서(일반) |
10,000원 |
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진단명, 의사소견 |
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| 소견서(보험사 별도양식) |
20,000원 |
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명, 진단코드, 의사소견 |
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| 병사용진단서 |
20,000원 |
(추가 1장당 1,000원) |
진단명, 진단코드, 치료기간, 증산관련 소견 등 |
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| 슬라이드(염색/비염색) |
10,000원 |
1장 |
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| 장애인증명서 |
1,000원 |
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장애내용, 장애예상기간, 용도(연말소득공제용) |
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| 상해진단서(3주미만) |
100,000원 |
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진단명, 상해원인, 진단 주수 |
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| 상해진단서(3주이상) |
150,000원 |
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진단명, 상해원인, 진단 주수 |
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| 사망진단서 |
10,000원 |
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사망일시, 장소, 사인 |
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| · 모든 증명서는 개인정보보호법에 의거하여 서류 및 우편발송이 불가능합니다. 본인 또는 대리인이 직접 방문하여 발급받으셔야 합니다. |
· 진료비 납입 확인서 : 진료비 영수증을 분실하셨을 경우, 진료비 납입 확인서 무료 재발급이 가능합니다.
· 진료비 납입 확인서 : 원무팀 직접 방문하시거나 팩스로 재발급 받으실 수 있습니다. |
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| 증명서 재발급 절차 |
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| · 기존에 발급받은 진단서를 재발급 받고자 하는 경우에는 원무팀 접수/수납 창구(지하 1층)로 직접 내원하여 제증명신청서를 작성하여 신청합니다. |
| · 발급 신청은 본인이이미 발급 받은 진단서를 재발급 받고자 하는 경우에는 원무부 진단서발급창구(지하 1층)로 직접 내원하시어 신청하시기 바랍니다. |
| · 발급 신청은 본인이 하는 것이 원칙이며 신분증을 제시하여야 합니다. |
| · 부득이한 사유로 가족(친족) 또는 대리인이 오시는 경우에는 의료법시행규칙 제13조의 2에 의거하여 아래의 구비서류를 지참하여야 합니다. |
| · 가족(친족) : 발급요청자신분증, 가족관계증명서, 환자동의서(자필서명), 환자신분증사본(17세미만제외) |
| · (의료법 제 18조에 의거 증명서의 보존기간이 3년이므로 재발급은 3년이내 발행된 것에 한합니다.) |
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동의서
동의서
동의서